Von Michael Breu

Sicherheit wollen alle; sine cura, ein Zustand, in dem ich mir keine Sorgen machen muss. „Doch die hundertprozentige Sicherheit gibt es nicht und kann es nicht geben“, sagt Heinrich Kuhn, Leiter des Kompetenzzentrums für Sicherheit und Risikoprävention (1) der Zürcher Hochschule Winterthur (ZHW), und Martin V. Künzli, Mitglied der Schulleitung der ZHW, bringt es auf den Punkt, wenn er Klaus Dörners Bestseller zitiert: „Irren ist menschlich“.

Mensch in 11 von 22 Fällen verantwortlich

Irren kann fatale Folgen haben. Die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl vor 18 Jahren ist im Wesentlichen auf den Faktor Mensch zurückzuführen. Das gleiche gilt für den Columbia-Unfall vor einem Jahr oder für den Flugzeugabsturz in Überlingen vor zwei Jahren. „Wenn der Faktor Mensch im Spiel ist, kann es zu heiklen Situationen kommen“, meinte den auch Ernst G. Zirngast vom Rückversicherer SwissRe an der Tagung „Human Factor. Herausforderungen und Chancen für das Risiko- und Sicherheitsmanagement“, die kürzlich in Winterthur stattfand. Zirngast hat Zahlen für den Bereich Petrochemie aufgearbeitet: „Wir haben 22 Grossschäden über zehn Jahre mit einer Sachschadenssumme von 3.3 Milliarden US-Dollar in der Erdöl verarbeitenden Industrie untersucht. In 11 Fällen spielte der Faktor Mensch eine entscheidende Rolle für die Eskalation des Ereignisses zum Grossschaden.“ Da nützt es auch wenig, wenn Schutzschilde eingebaut werden, welche die Ausbreitung des Schadens verhindern sollten: „Die 22 Ereignisse durchbrachen 79 Schutzschilde, welche latente Fehler zeigten. 20 Ereignisse davon waren direkt durch den Faktor Mensch verursacht.“

Regeln strikt befolgen

Zusammen mit dem Institut für Arbeitspsychologie der ETH Zürich hat SwissRe deshalb in den 1990er-Jahren ein Konzept ausgearbeitet, das die Einflüsse des Menschen untersuchte und Rückschlüsse auf die Sicherheitskultur erlaubte. „Ein Kernproblem von Arbeitssystemen ist der Umgang mit Unsicherheit“, erklärt Gudela Grote, ETH-Professorin für Arbeits- und Organisationspsychologie (2). „Als offene und komplexe Systeme sind sie mit einer Vielzahl interner und externer Störungen konfrontiert, die die Erreichung der Systemziele behindern können.“ Grote unterscheidet zwei Arten des Umgangs mit Unsicherheit: die Minimierung und die Bewältigung. „Der Versuch der Minimierung von Unsicherheit setzt komplexe, zentrale Planungssysteme und eine Reduktion operativer Handlungsspielräume durch Reglementierung und Automatisierung voraus, um einerseits Unsicherheit ‚wegzuplanen’ und andererseits eine hohe Kopplung zwischen zentraler Planung und dezentraler Umsetzung zu erreichen.“ Mit der Strategie der Bewältigung von Unsicherheit werde vom Mythos der völligen Planbarkeit Abschied genommen, „wodurch gleichzeitig ein konstruktives Umgehen mit der Begrenztheit der Planung und eine gezielte Förderung dezentraler Autonomie möglich werden.“ Um Daten aus der Praxis zu erhalten, hat Gudela Grote die Zusammenarbeit im Cockpit eines Flugzeuges und im Operationssaal eines Spitals untersucht. Zugespitzt kann man sagen: In der Teamkoordination macht es Sinn, Regeln strikt zu folgen.

Sicherheitskultur bei Swiss

Das bestätigt Jürg V. Schmid, Vizepräsident Sicherheit der Swiss und erfahrener Chefpilot auf mehreren Passagierflugzeugen, und verweist auf die vielen Checklisten, welche die Piloten während dem Flug ausführen müssen. „Um die Sicherheit im weltweiten zivilen Luftverkehr weiter zu erhöhen, muss den menschlichen Faktoren eine zentrale Beachtung geschenkt werden. Eine detaillierte Studie einer der grössten europäischen Fluggesellschaften hat ergeben, dass nicht nur das einzelne Individuum, sondern auch der sozio-kulturelle Aspekt, die zwischenmenschlichen Beziehungen innerhalb der Besatzung, massgeblich an kritischen Situationen im belastenden oder entlastenden Sinne mitbeteiligt sind.“ Grossen Stellenwert misst Swiss deshalb einem Meldeverfahren bei, in dem sicherheitsrelevante Vorkommnisse rapportiert werden können – ein ähnliches System, wie es auch das Kantonsspital Basel kennt.

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